2022年广安e惠保产品形态

项目背景：

为积极响应政府号召，完善多层次医疗保障体系建设，贯彻2021年5月8日由四川省医疗保障局、中国银行保险监督委员会四川监管局等五部门联合发文精神。“广安e惠保”系由广安市医疗保障局、广安市金融工作局作为指导单位并提供产品设计必要支持的、广安市保险行业协会统筹协调、由银保监部门按照相关律法规定实施监管的一款针对广安市医保参保人群的普惠型商业健康保险。由中华联合财产保险股份有限公司广安中心支公司、中国人寿保险股份有限公司广安市分公司、中国人民财产保险股份有限公司广安市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司、锦泰财产保险股份有限公司广安中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司广安中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司广安市中心支公司、新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司共同承保。

一、产品形态

保障责任	医保目录内住院医疗合规费用	医保目录外住院医疗全自费费用	医保目录外特定高额药品费用（20种）
保障范围	保险期间内，被保险人因意外或疾病在医疗保险定点医疗机构发生的符合广安市基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用（含参照住院报销的门诊费用），经居民或职工基本医疗保险及大病补充等政府举办的医疗保险报销后，需个人负担的合规费用	保险期间内，被保险人因意外或疾病在医疗保险定点医疗机构住院治疗期间实际发生的合理且必须的住院医疗费用（含参照住院报销的门诊费用），经医疗保险报销后，应由其个人全自费部分	保险期间内，被保险人在指定医院就医后，在指定医院或指定药店内购买符合《特定高额药品目录》（20种）支付范围内使用的特定高额药品费用
保费	69元/年/人
年赔付总限额	100万元
赔付比例	75%	10%	75%
年免赔额	首次投保1.5万元 续保1.2万元	1.5万元	无
医疗增值服务	肿瘤新药的临床试验申请服务、电话咨询服务、全球找药服务、电子健康档案管理、出院医嘱咨询服务
等待期	无
投保健康限制	无
年龄限制	无
投保人员	广安市基本医疗保险投保人
既往症约定	既往症人群可投保本产品，保险期间内，住院责任承担既往症，特定高额药品责任不承担既往症

【特别约定】

（一）既往症约定

1.医保目录内住院医疗合规费用责任：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效前已患有的疾病，并因此导致的在保险期间内发生的符合广安市基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用（含参照住院报销的门诊费用），经居民或职工基本医疗保险及大病补充等政府举办的医疗保险报销后，需个人负担的合规费用属于本产品保障范围。

2.医保目录外住院医疗全自费费用责任：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效前已患有的疾病，并因此导致的在保险期间内发生的合理且必须的住院医疗费用（含参照住院报销的门诊费用），经医疗保险报销后，应由其个人全自费部分，属于本产品保障范围。

3.医保目录外特定高额药品费用责任：被保险人在产品生效前已罹患《特定高额药品目录》的药品适应疾病的为既往症人群，并因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予支付。

（二）保障范围特别约定

1.跨年度理赔费用续保客户按入院时间决定理赔适应方案及待遇政策报销，未续保按延长30天住院时间理赔。续保不影响既往症待遇，连续跨年度住院不算既往症；

2.艾滋病涉及住院费用符合医保报销范围亦符合本产品报销范围；

3.在本产品保障期间内，因医保政策调整，如《特定高额药品目录》中有特定高额药品纳入医保报销范围，则该特定高额药品费用经医保报销后，剩余部分纳入本产品医保目录外特定高额药品费用责任报销范围。

（三）关于使用医疗保险的约定

参保人享受当地医保待遇，因个人原因未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

（四）关于异地报销的约定

已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔。

（五）注释

1.医疗保险：包括但不限于职工社会基本医疗保险、职工补充医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等政府举办的保险。

2.基本医疗保险定点医疗机构：指通过医疗保障部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险投保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

3.医保目录内住院医疗合规费用：被保险人在其医疗保险定点医疗机构发生的符合广安市基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用（含参照住院报销的门诊费用），包括医疗保险起付线、经医疗保险报销后剩余个人自付的部分（不含医保目录外全自费费用）、乙类先期自付部分以及医疗保险报销封顶线之上的部分。

参照住院报销的门诊费用：根据《广安市人力资源和社会保障局广安市财政局关于慢性肾功能衰竭患者门诊透析费用报销等有关事项的通知》（广安人社发〔2018〕8号）文件第三条第（四）点：肾衰患者门诊腹膜透析，癌症患者门诊放化疗、器官移植患者门诊抗排异药物治疗等医药费用按住院政策报销。

4.医保目录外住院医疗全自费费用：保险期间内，被保险人因意外或疾病在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗期间实际发生的合理且必须的住院医疗费用（含参照住院报销的门诊费用），经医疗保险报销后，应由其个人全自费部分。

5.特定高额药品费用：

（1）特定高额药品详见附件广安e惠保《特定高额药品目录》。

（2）使用药品的药物处方必须在保险期间内由广安市医疗保障局特药定点医院专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

专科医生须满足以下条件：

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

（3）如开具处方的医院无相应药品，必须自本产品约定的药店进行药品处方审核及开具外购药购买凭证。保险公司将委托授权的第三方服务商对药品进行审核。如果药品审核出现以下特殊问题，我们将有权要求保险金申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

①保险金申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核；

②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

6.赔付比例：保障期限内，医保目录内住院医疗合规费用：首年投保累计达到1.5万元（即免赔额1.5万元）以上部分，2022年续保累计达到1.2万元（即免赔额1.2万元）以上部分，按75%比例报销；

保障期限内，医保目录外住院医疗全自费费用：累计达到1.5万元（即免赔额1.5万元）以上部分，按照10%比例报销；

保障期限内，20种医保目录外特定高额药品费用，非既往症人群0免赔额，按75%比例报销。

特殊情况：（1）被保险人就诊时未使用医疗保险的，本产品不承担保险责任。（2）非医保定点医疗机构就医的，本产品不承担责任。

7.年免赔额：指一个保单年度内对应的免赔额。在医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

保障期限内，被保险人因疾病或意外在医疗保险定点医疗机构发生的、属于广安市医疗保险规定的医保目录内住院医疗合规费用，经医疗保险报销后，应由其个人自付的部分，首年投保累计需达到1.5万元（即免赔额1.5万元），2022年续保累计需达到1.2万元（即免赔额1.2万元）；医保目录外住院医疗全自费费用，累计需达到1.5万元（即免赔额1.5万元）；20种医保目录外特定高额药品费用，非既往症人群无需累计免赔额（即免赔额0元）。

8.增值服务：详见广安e惠保公众号页面的《健康服务手册》。

9.指定医院的约定：

（1）住院医疗费用的指定医院为医疗保险定点医疗机构；在非医保定点医疗机构住院所产生的费用，本产品不予报销；

（2）特定高额药品处方开具的指定医院详见广安e惠保公众号《特药说明书》。

10.特定高额药品指定药店详见广安e惠保公众号《特药说明书》。

本产品所有页面的文字描述均为展示作用，具体保障信息以购买成功后生成的电子保单为准，本公司保留在法律规定范围内的解释权利。

（六）责任免除

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

1.住院医疗费用目录内合规费用责任免除的下列任一情形：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的形式强制措施；

（3）被保险人服用、吸食或者注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；

（5）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。

（6）以下费用不纳入本产品保障范围：

l应当从工伤保险基金中支付的；

l应当由第三人负担的；

l应当由公共卫生负担的。

（7）发生下列情形，本产品不承担住院医疗费用责任（医保目录内住院医疗合规费用责任、医保目录外住院医疗全自费费用责任）：

①性病、精神和行为障碍、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。

②被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗；特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室接受治疗。

③根据基本医疗保险支付管理要求，当次住院费用全额不能纳入基本医疗保险支付时，本产品对当次住院费用不予赔付：各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、治疗雀斑、

脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，尚未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用。

④各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

2.特定高额药品费用责任免除的下列任一情形：

（1）药品处方的开具与本产品广安e惠保《特定高额药品目录》的支付范围不符。

（2）未在本产品指定的医院或药店购买的药品。

（3）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

附件：广安e惠保《特定高额药品目录》

说明：为更好的向被保险人提供保障，结合广安市医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对广安e惠保《特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在微信公众号公示。