广安市医疗保障局 广安市财政局 广安市卫生健康委员会关于印发《广安市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》的通知

各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局、广安经开区相关部门，市医保服务中心：

为进一步推动医疗、医保、医药协同发展和治理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务。根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发〈四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法〉的通知》（川医保规〔2023〕8号）文件精神，广安市医疗保障局、广安市财政局、广安市卫生健康委员会制定了《广安市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》，现印发你们，请认真贯彻执行。

广安市医疗保障局

广安市财政局

广安市卫生健康委员会

2025年9月30日

广安市基本医疗保险结算

费用预付管理实施细则

第一章  总则

第一条  为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发〈四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法〉的通知》（川医保规〔2023〕8号）文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条  本细则所称结算费用预付，是指医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照本细则所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金。预付金纳入医保协议管理。

第二章  预付条件及标准

第三条  预付条件。符合以下条件的医保定点医疗机构，可向经办机构申请预付金：

（一）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。 

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

（三）积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息“应扫尽扫、应传尽传”。

（四）积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，连续12个月无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

（五）通过省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医保部门通报的情形。

（六）统筹区内，基本医疗保险基金上年度本地结算支付总额达到5万元及以上的，其险种可参与本地预付。上年度异地结算支付总额达到65万元及以上的，其险种可参与异地就医预付，且总额不超过省异地结算中心给广安市下达的额度。

第四条  预付标准。以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均支付额（含异地就医）为基数，乘以预付系数，确定预付金额，预付规模应在1个月左右。

对定点医疗机构的预付额度区分本地和异地进行测算。

（一）本地预付标准。在省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的预付系数为1.2。未实现“三流合一”的定点医疗机构，预付系数=1-〔（药品收入+卫生材料收入）/医疗收入〕。预付金的额度可结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整。

（二）异地预付标准。1.上缴标准。广安市异地就医结算费用预付总额按省异地结算中心文件测算金额上缴，从基本医疗保险基金中筹集。2.下拨标准。经办机构对医疗机构异地就医结算费用测算预付系数为1。

第五条  如遇突发重大公共卫生事件等特殊情形，经市级医保部门和财政部门会商后适度调整预付金规模。

第三章  预付程序

第六条  预付程序。预付金按年初核定拨付、年终清算的方式管理，预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的医保定点医疗机构，于每年1月15日前向签订协议的经办机构提出结算费用预付书面申请（附件1）。

（二）核定额度。经办机构按本细则规定，审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，按照规定商财政部门核定预付金额度（附件2）。

（三）资金拨付。各级经办机构按照核定的预付金额度，原则上于每年第一季度结束前拨付到定点医疗机构基本存款账户。

（四）年底清算。经办机构应在当年12月15日前，全额收回预付金或从结算费用中全额抵扣预付金。异地就医结算费用预付金根据省异地结算中心清算情况由市级医保经办机构进行上解下拨。对未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。

第四章  预付金收回

第七条  定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金，尚未拨付的，停止拨付。

（一）被中止或解除医保服务协议；

（二）分立或合并；

（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

（四）有财产被保全；

（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；

（九）国家、省规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。

第八条  存在第七条所列情形的，经办机构督促定点医疗机构在5个工作日内全额交回预付金。在收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。如发生无法收回预付金情形，医保部门应向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，再由市级医保部门和财政部门报市政府批准后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记，核销资料归档保存。

第九条  定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销的，应当全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，经办机构按《中华人民共和国企业破产法》等规定处理。

第五章  预付金管理和核算

第十条  预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

第十一条  医保基金上年出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字时不实施预付。原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付；城乡居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施城乡居民医保基金预付。市、县经办机构应加强基金运行风险监测，确保基金平稳运行。异地就医结算费用预付不受累计结余可支付月数限制。

第十二条  各级医保经办机构应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。

第十三条  定点医疗机构应当单独设置台账，加强预付金管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。严格按照《政府会计制度》《企业会计制度》和《民间非营利组织会计制度》等在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

第十四条  经办机构支付预付金时，按职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别进行支付，分险种进行会计核算。经办机构对医疗机构的异地就医预付账户同异地就医费用结算账户一致。

第十五条  经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。

第六章   预付金监督

第十六条  定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。

第十七条  医疗保障、财政、卫生健康部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性，纳入医疗保障基金使用监督检查范围。

经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。

第十八条  卫生健康部门应加强卫生行业综合监管，指导定点医疗机构规范开展医疗服务，督促定点医疗机构配合医疗保障部门加强医保业务制度和信息系统建设。向医疗保障部门提前通报定点医疗机构将要发生注销执业许可证等情况。

第十九条  医疗保障行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。

第二十条  违反本实施细则规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第二十一条  本实施细则由广安市医疗保障局负责解释。

第二十二条  本实施细则自2025年11月1日起施行，有效期5年。期间如国家、省有新规定，从其规定。

附件：

1.广安市基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表

2.广安市基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表