广安华蓥净林市政工程公司“7·3”较大中毒和窒息事故调查结果公布

 

2024年7月3日11时39分许，四川净林市政工程有限公司在华蓥市星星国际社区小区化粪池进行清理作业时发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡。为全面查明事故原因，深刻汲取惨痛教训，举一反三，采取切实可行措施，坚决防止和避免类似事件再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，广安市人民政府成立由分管副市长任组长，广安市应急管理局、广安市公安局、广安市住房和城乡建设局、广安市市场监督管理局、广安市生态环境局、广安市总工会以及华蓥市人民政府组成的广安华蓥净林市政工程公司“7·3”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请广安市纪委监委机关、广安市人民检察院派员参加，广安市纪委监委机关同步成立事故追责问责审查调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测检验、调查问询、调阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员和有关问题的处理建议以及整改防范措施，形成了《广安华蓥净林市政工程公司“7·3”较大中毒和窒息事故调查报告》，并经广安市人民政府批复同意。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员情况

1.四川净林市政工程有限公司（以下简称“净林市政工程公司”）

该公司成立于2021年8月31日，注册资本为200万元，公司统一社会信用代码为91511681MAACN72B3U，原名为四川微微鸿环保工程有限公司，2022年10月19日更名为四川净林市政工程有限公司，注册地址为四川省广安市华蓥市双河街道办事处文化路社区4组52号（该地址为净林市政工程公司在2020年4月至2023年4月期间租用的民房二楼，用于家人居住及公司注册，该公司未设置办公场所）。经营范围为“一般项目：市政设施管理；园林绿化工程施工；机械设备租赁；水污染治理；水环境污染防治服务；打捞服务；大气污染治理；大气环境污染防治服务；环境卫生公共设施安装服务；卫生用杀虫剂销售；畜禽粪污处理利用；许可项目：城市建筑垃圾处置（清运）；城市生活垃圾经营性服务；餐厨垃圾处理”。

该公司由滕静灵、江云华（夫妻关系）共同出资，江云华为公司法定代表人，未实际参与公司经营和管理；滕静灵为公司监事，公司实际控制人，负责日常经营管理。公司有一辆吸污车（川X79510）和一辆小型垃圾转运车（川XEY029），吸污车由滕静灵与谭维共同出资购买，谭维参与业务联系，未参与项目实施管理。

净林市政工程公司除取得营业执照外，无任何其他证照、资质，实际经营范围为化粪池清掏、市政管道疏通、农村生活垃圾转运，未从事环保相关业务。公司无固定员工，施工作业人员均为临时聘请，未签订劳动合同，工资按天结算。

2.四川欣悦物业管理有限公司（以下简称“欣悦物业公司”）

该公司成立于2005年4月5日，注册资本为100万元，统一社会信用代码为91511681772955229L，注册地址为华蓥市明光路202号，经营范围为“物业管理、市场经营管理、房地产经纪服务、家政服务、城市道路保洁服务、建筑装饰装修工程、房地产营销策划”。

该公司由四川星星建设集团有限公司占股70%，孟志勇占股30%。孟志勇任法定代表人兼董事长，负责公司的全面管理。匡建华任监事，未参与公司经营和管理。

欣悦物业公司下设四川欣悦物业管理有限公司第一分公司和广安市华蓥市星星国际社区物业服务中心（以下简称“星星物业中心”）。星星物业中心由欣悦物业公司直接管理，地址为广安市华蓥市双河街道爱民路39号星星国际社区小区，共有职工62人，设置工程部、安防部、保洁部、绿化部、综合中心等。星星物业中心项目总监何源，负责物业中心的全面工作。工程部主管冯学刚，负责星星国际社区小区设施设备维护及相应的安全工作。

（二）事故项目相关情况

2024年4月1日，甲方欣悦物业公司与乙方净林市政工程公司续签《星星国际社区化粪池清掏合同》，合同期限为2024年4月1日至2025年3月31日，合同金额2万元。合同约定工作内容：“星星国际社区小区7套化粪池清掏工作；合同期内乙方对化粪池清掏及化粪池排污下水管路疏通一次，并在合同期间对堵塞的化粪池进行疏通”。合同约定乙方净林市政工程公司义务：“对化粪池进行清掏，每次清掏后需查看池子干净见底。把池盖复原后须对现场进行清洗、打扫。乙方工作人员在工作前，应做出充分的安全措施及警示标志，以确保安全，如因乙方疏忽大意或处理不当而造成他人人身伤亡或财物损失的，乙方应负责赔偿并承担由此产生的经济、法律责任。如因此给甲方造成损失，乙方应予赔偿。乙方须对其工作人员在甲方区域内施工中发生意外及伤亡承担责任，负责追偿、投诉及赔偿等全部费用”。

该项目由滕静灵负责组织实施，星星物业中心工程部主管冯学刚代表物业公司负责项目管理。滕静灵组织工人分别于2024年5月19日、6月6日、6月14日、6月20日、7月1日、7月2日对星星国际社区小区的5套化粪池进行清掏作业，于7月3日对该小区负二层车库门前的化粪池（事发地）进行清掏作业。主要作业方式为在地面采用高压水枪对化粪池内沉淀物与结块硬物进行稀释冲洗，然后使用真空吸污车进行抽吸后，排入城市污水管网。

（三）事故发生经过

2024年7月3日上午7时10分许，滕静灵驾驶川X79510吸污车与刘运寿到达星星国际社区小区负二层车库门前的化粪池作业现场，随即滕静灵和刘运寿使用工具依次打开靠近小区门口的两个井盖，查看井内情况，发现池内污水水位已接近井盖位置。

7时15分许，赵吉利骑车到达作业现场。根据滕静灵的工作安排，三人在整理好水带后，使用高压水枪冲洗出水口，采用铰链悬挂吸污泵的方式，将化粪池内污水通过水泵抽到检查井排入市政污水管网。

9时许，马伟到达作业现场。滕静灵、赵吉利、马伟三人主要负责用高压水枪冲洗出水口和清理池内渣滓，刘运寿主要负责查看水泵运转情况。

10时7分许，滕静灵等将吸污泵转移至末级化粪池井口（事发井口），开始对该井进行吸污作业。

10时51分许，星星物业中心项目总监何源到现场拍照，约20秒后离开现场。

11时33分许，滕静灵与现场作业人员发现末级化粪池（事发井口）下方有木棍堵塞出水口。

11时36分许，刘运寿在未采取任何安全措施的情况下，抓住悬吊吸污泵的铰链，采用头上脚下的方式下到距化粪池井口约2米的位置，俯身清理堵塞出水口的木棍，滕静灵、马伟在井口守候。11时37分许，刘运寿突然昏迷瘫软掉入化粪池，漂浮在污水上。

11时39分许，马伟在未采取任何安全措施的情况下，顺着悬吊吸污泵的铰链下到距化粪池井口约2米位置施救，滕静灵在井口守候。11时40分许，马伟也晕倒掉入化粪池。滕静灵见刘运寿、马伟相继晕倒掉入化粪池，立即呼叫在另一井口作业的赵吉利过来帮忙。在附近门岗值守的物业保安杜勇得知发生异常后，11时42分许拨打119报警。

11时44分许，滕静灵在系好绳索、放下软梯后，进入到化粪池施救。滕静灵在下降到约3米位置拉住马伟的手后，出现头晕等情况，立即放开马伟并迅速向上攀爬，在赵吉利的帮助下上到地面。此后，滕静灵在物业保安的帮助下打开伸缩楼梯，将楼梯放入化粪池再次尝试救援。现场逐渐聚集较多围观群众。

11时47分许，星星物业中心工程部主管冯学刚驾驶摩托车从小区外赶到事故现场，在井口短暂观察化粪池内的情况后，不顾周围群众口头劝阻，直接进入化粪池施救，很快冯学刚晕倒掉入化粪池。

11时49分51秒，华蓥市消防救援局救援车辆到达星星国际社区小区外公共道路，消防救援人员迅速下车，进入事发现场，组织开展救援。

15时12分，搜救结束，此次事故总计造成3人死亡。

（四）事故现场勘验情况

现场位于四川省广安市华蓥市双河街道爱民路39号星星国际社区小区负二层车库门前化粪池，该化粪池位于车道门（东北2门）、负二层车库与星星国际社区南区内部道路交汇处，为小区人、车主要出入口。中心区域的路面上共有11处井口，事发地为化粪池末级处理池（事发井口距南墙19.2米、距西墙15.53米，由一体化处理池与检查井组成，检查井盖呈打开状）。

（五）尸体检验情况

华蓥市公安局委托重庆市法医学会司法鉴定所对3名死者进行尸体解剖鉴定明确死亡原因，8月14日重庆市法医学会司法鉴定所出具3份《司法鉴定意见书》（渝法医所〔2024〕病理A鉴字第64、65、71号），鉴定结论如下：

1.刘运寿，尸检提取刘运寿心血作毒化检验，检材中检出硫化氢，检材中碳氧血红蛋白饱和度为12.3%。刘运寿的死亡原因系有害气体中毒昏迷导致异物吸入引起窒息死亡。

2.冯学刚，尸检提取冯学刚心血作常规毒化检验，检出硫化氢、一氧化碳。冯学刚的死亡原因系有害气体中毒昏迷导致异物吸入引起窒息死亡。

3.马伟，尸检提取马伟心血做常规毒物检验，检材中检出硫化氢，检材中碳氧血红蛋白饱和度为22.4%。马伟的死亡原因系有害气体中毒昏迷导致异物吸入引起窒息死亡。

3人尸检均未发现机械性损伤死亡的证据，可排除机械性损伤导致死亡。

二、事故应急处置评估情况

现场救援以消防救援力量为主，12时29分搜救出马伟，送医院经抢救无效死亡；12时48分搜救出冯学刚，送医院经抢救无效死亡；14时57分搜救出刘运寿，送医院经抢救无效死亡；15时12分，现场消防救援力量撤离，事故救援结束。

事故发生后，净林市政工程公司应急处置不当，未第一时间报警求助，盲目施救，导致伤亡扩大。欣悦物业公司现场应急处置混乱，报警求助后，未对事故现场进行管控，工作人员盲目施救，导致伤亡扩大。

广安、华蓥两级党委政府和有关部门、单位响应及时，行动迅速，保障到位，现场救援有序。社会稳控较好，未发生网络舆情事件，整个事故应急处置工作妥善有序。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《全国政府信息值班工作规范（试行）》的相关规定，此次事故信息的报送符合法定时限和情况核实回复时限的规定。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

经调查认定，该起事故发生的直接原因为作业人员在未采取任何安全措施的情况下，进入存在硫化氢等有毒有害气体与污水的化粪池作业，导致中毒昏迷掉入污水中窒息死亡，加之盲目施救，造成事故伤亡扩大。

（二）间接原因

1.违规开展作业。净林市政工程公司在组织进入化粪池作业前，未对作业现场进行风险辨识，未设置安全隔离护栏，未配备安全防护设备，未对池内采取通风换气措施，未检测有毒有害气体，池内作业期间未持续通风换气。

2.安全管理混乱与应急处置不当。净林市政工程公司安全管理责任不落实，未建立任何安全生产规章制度，作业人员均为临时工，未按规定开展安全生产教育培训和应急演练，发生事故后未在第一时间报警求助，在不具备救援条件的情况下进行施救，导致伤亡扩大。欣悦物业公司未编制有限空间中毒、窒息等事故应急救援预案，未开展相应的安全生产教育培训，员工缺乏现场应急处置能力，也未督促工程部主管冯学刚落实安全生产管理责任。

3.现场监护责任不落实。欣悦物业公司未对净林市政工程公司进行风险告知，进入有限空间作业前，未按程序进行审批，未对外包作业统一协调管理和现场监护，也未及时发现并制止净林市政工程公司的违章行为。

4.安全监管不到位。属地党政和监管部门落实属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，对上级文件、会议精神和相关工作要求贯彻执行不到位，有限空间安全生产专项整治工作开展存在盲区死角。

（三）事故性质

经调查认定，广安华蓥净林市政工程公司“7·3”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理情况

（一）对相关责任单位的处理情况

1.净林市政公司、欣悦物业公司未依法履行安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

2. 责成双河街道党工委、办事处和华蓥市住房城乡建设局向华蓥市委、市政府作书面检查；责成华蓥市委、市政府向广安市委、市政府作书面检查。

（二）免予责任追究的人员

事故作业人员刘运寿、马伟，欣悦物业公司工程部主管冯学刚，对事故的发生与扩大负有直接责任，鉴于该3人已在事故中死亡，免予责任追究。

（三）移送司法机关的人员

净林市政公司实际负责人与作业现场负责人滕静灵，未履行安全生产主要负责人职责对此次事故的发生与扩大负有直接责任。欣悦物业公司星星物业中心项目总监何源，未全面履行主要负责人安全生产管理职责，对此次事故的发生负有主要管理责任。经事故调查组报市政府批复同意，对滕静灵、何源等移送司法机关依法处理。

（四）对事故相关责任人的处理情况

欣悦物业公司法定代表人、董事长孟志勇，未全面履行主要负责人安全生产管理职责，对此次事故的发生负有重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

（五）建议由纪检监察机关处理人员

对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题，移交纪检监察机关依规依纪开展追责问责审查调查工作。

五、事故经验教训

（一）企业履行主体责任不力，违规作业冒险施救。相关企业未建立健全安全管理制度，未制定有限空间中毒窒息等应急预案，安全管理责任悬空，未对作业人员开展必要的安全教育，作业人员安全意识淡薄，缺乏专业常识。企业对有限空间的辨识不到位，相关安全管理与审批制度停留于纸面，对外包单位“以包代管”。有限空间作业现场安全管理极其混乱，未按照“预申报、先通风、再检测、后作业”的要求进入化粪池作业。事故发生后，未在第一时间报警求助，未采取措施防止事故扩大，现场应急处置能力缺乏，盲目施救，致使事故扩大。暴露出企业不重视生产安全事故应急工作，企业负责人未履行主要负责人安全生产职责，安全教育培训严重缺失，从业人员不清楚应急处置措施与流程，盲目蛮干、冒险施救。

（二）部门落实监管责任不力，汲取事故教训不深。有限空间作业事故高发频发的背景下，广安市委、市政府多次对有限空间安全防范工作进行部署，华蓥市相关行业主管部门落实安全监管责任不实不细，未推动上级决策部署和硬性工作要求落地落实。未及时传达上级会议精神，未按要求对辖区内物业管理的化粪池、蓄水池等有限空间安全生产开展专项整治，对类似净林市政工程公司的清掏企业日常监管存在盲区。

（三）党政属地责任落实不到位，安全工作推动不力。华蓥市党委政府未能深刻汲取有限空间事故教训，未将有限空间安全生产专项整治责任压紧压实到末端，属地街道宣传落实有限空间安全管理规定不及时、不到位。暴露出安全红线意识不强，安全防范工作推动部署不力，未能有效督促相关部门落实安全生产责任，履行属地安全生产监督管理职责不严。

六、事故防范和整改措施建议

此次事故教训十分惨痛，暴露出企业安全生产主体责任不落实，属地党委政府、行业主管部门安全红线意识不强，有限空间安全失管漏管等问题。为深刻汲取事故教训，压实各方责任，举一反三，全面提升安全管理水平，落实有限空间作业管理，提出以下防范措施与整改建议。

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。各地党委政府要提高政治站位，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述与指示精神，坚持人民至上、生命至上，全面落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的决策部署，摸清辖区内有限空间底数，制定针对性管控措施，定期分析研判各类安全生产风险。各地政府要按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，督促市场监管部门主动梳理辖区内类似净林市政工程公司的清掏企业名单，并通报属地安办。属地安办提出明确行业监管部门的建议后，报属地政府作出决定。行业监管部门要强化日常监管，督促企业落实安全教育培训、隐患排查、应急演练、配备安全防护设备等主体责任。坚决避免安全监管悬空、安全责任不明、安全措施不落实等情况发生。

（二）全面排查整治，加强有限空间安全管理。各地各部门要对各行业领域的有限空间进行全覆盖排查整治，确保“不漏一池、不漏一井、不漏一窖、不漏一罐”。要全面彻底摸排有限空间风险辨识、作业审批、应急预案、应急演练、教育培训等方面存在的问题隐患，逐一建立隐患管理台账，明确责任单位与责任人，对排查出来的风险隐患严格整改闭环，真正做到全覆盖、零遗漏、无盲点。市县两级住房城乡建设部门要进一步加强对小区有限空间管理的日常监督检查，督促物业企业对小区有限空间精准分类管理，有针对性地建立有限空间管理制度，严格落实有限空间作业安全管理“十二条措施”。物业企业要加强外包作业单位监督管理，落实有限空间等特殊作业现场监管措施，及时发现并制止违章行为，坚决避免“一包了之”的现象。物业企业和雨污管网清理企业在有限空间作业过程中必须坚持“预申报、先通风、再检测、后作业”的工作要求，做好作业现场监管和应急处置准备工作。各地党委政府要将有限空间监管压力传导至末梢，发挥综合督导和专项督导作用，对部门监管不落实、排查整治流于形式等行为逗硬考核、严肃查处。

（三）抓好举一反三，全面夯实安全生产基础。华蓥市委、市政府要全面开展事故复盘，针对此次事故暴露的突出问题，深刻反思，认真查摆，以案为鉴，分析事故发生原因，制作事故警示教育片。各地各部门要强化警示教育，结合近期典型事故案例，采取有针对性的、多形式的宣传方式，用“案中人”警示“身边人”，分层分级开展有限空间作业安全宣传，切实提升群众安全意识和应急处置能力，确保安全防范意识入脑入心。市县两级住房城乡建设部门要举一反三开展以案促改，深刻剖析事故原因，堵住全市市政雨污管网清理企业的监管漏洞，全面摸排全市市政雨污管网清理企业，建立“黑名单”制度，淘汰“游击队伍”，着力提升行业的专业性和规范性；要组织全市物业企业和雨污管网清理企业开展安全专题培训，全面提升安全管理水平、规范作业意识和科学应急处置能力。

（四）严格监管执法，切实推动主体责任落实。各级负有安全生产监管职责的部门要严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，结合全市安全生产治本攻坚三年行动、安全生产“强安2024”监管执法专项行动和“小规模、多回合”专项整治行动，聚焦道路交通、建筑施工、城镇燃气、工贸、矿山、危化品、特种设备、旅游、消防等重点行业领域，盯牢有限空间、施工动火等高危特殊作业；落实好安全生产举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励企业员工积极举报冒险蛮干、危险作业、违章指挥等违法违规行为；严格精准执法，压实企业主体责任，严厉打击特殊作业前未开展风险辨识、未制定安全防范措施、未按程序审批、未配备安全防护设备、未落实监护人员等违法行为，督促企业紧盯重点场所、重点环节、重点人员，全面开展有限空间摸底排查，落实风险研判，明确隐患整治管控措施。