各镇人民政府，县级有关部门，各医保定点医疗机构：
《邻水县特困人员就医救助工作方案》已经十九届邻水县人民政府第65次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
邻水县民政局 邻水县财政局
邻水县医疗保障局 邻水县卫生健康局
2024年7月8日
邻水县特困人员就医救助工作方案
为进一步规范全县特困人员就医救助工作，确保特困人员“病有所医”，维护困难群众救助补助资金安全、有效运行，根据《四川省特困人员救助供养工作规程》（川民规〔2022〕1号）、《广安市医疗救助实施办法》（广安医保发〔2021〕65号）、《关于进一步明确医疗救助有关事项的通知》（广安医保规〔2022〕2号）等文件精神，结合邻水实际，制定本工作方案。
一、就医救助对象
具有邻水县户籍并经县民政局确认的特困人员。
二、就医救助内容
特困人员医疗费用按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，由困难群众救助补助资金予以支持。
三、就医救助原则
特困人员就医坚持“就近就医，分级诊疗，逐级转诊”。原则上在户籍所在地或现居住地医保定点公立医疗机构就近就医。患重特大疾病当地医疗机构无法诊疗的，必须由医院做出病情鉴定，办理逐级转诊相关手续。需转诊县外医疗机构治疗的，由县人民医院或县中医医院按分级诊疗有关规定办理转诊手续，原则上优先选择医保定点公立医疗机构，并报县民政局备案。严禁不按规定程序转诊就医，未按规定流程转诊转院的救助对象（急救、抢救等特殊情形除外），所发生的医疗费用不纳入救助范围。
四、就医救助程序
（一）住院治疗
1.入院就诊。有住院需求的特困人员，原则上在县域内的镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心就近就诊，并在镇人民政府（在公立供养机构集中供养的可在供养机构填写）填写《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》（附件1）。非急诊需到县域内的县级医疗机构就医的，由特困人员本人（或亲属、照料护理人、其他<监>管护责任人员）在镇人民政府（在公立供养机构集中供养的可在供养机构填写）填写《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》，经镇人民政府（或公办供养机构，后同）和诊治医疗机构签署意见、加盖公章并办理转诊转院手续后方可前往县级医疗机构治疗。急诊或患白内障等专科疾病需到县域内的县级医疗机构就医的，由医疗机构电话向各镇报备。急诊由医疗机构提供含“急诊”字样的入院记录，专科疾病由医疗机构提供出院证替代转诊相关手续。特困人员患重特大疾病，县域内医保定点医疗机构无法诊疗的，必须由县人民医院或县中医医院做出病情鉴定，按分级诊疗有关规定办理转诊相关手续并报县民政局备案。就医费用由特困人员先行垫支，后按有关程序办理。特困人员在县域外突发疾病，当时无法返回邻水县内救治的，需向户籍所在地镇民政所办理相关报备手续，无法前往现场办理报备手续的，需电话向户籍所在地镇民政所报备。就医费用由特困人员先行垫付，后按有关程序办理。特困人员因其他特殊情况发生的医疗费用，由县民政局牵头组织相关部门和镇研究，按一事一议进行解决。
2.费用结算。特困人员在县域内医保定点公立医疗机构住院的，住院结束后，诊治医疗机构直接与县医疗保障局进行“三重”医保报销（即：基本医保、大病保险、医疗救助），剩余政策外个人自付医疗费用由诊治医疗机构先行垫付。每月5日前，各诊治医疗机构汇总上月垫付医疗费用并填写“邻水县XX医院特困人员医疗费垫付明细表”（附件3，附《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》、身份证复印件、医疗保险结算单、病人留存联发票、县级医疗机构需附转院转诊手续）报县民政局审核。每月25日前，县民政局将审核结果反馈给各申报诊治医疗机构。县民政局按季度实际发生额将资金拨付至各申报诊治医疗机构。
特困人员按规定程序转诊县域外医疗机构就医的，在特困人员出院后向户籍所在地镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心申请医保报销。户籍所在地镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心按医保规定完成“三重”医保报销（即：基本医保、大病保险、医疗救助），剩余个人自付医疗费用由特困人员本人（或亲属、照料护理人、其他（监）管护责任人员）在户籍所在地镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心填写“邻水县特困人员县域外住院就医救助申请审批表”（附件2）。每月5日前，各镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心将上月“邻水县特困人员县域外住院就医救助明细表”（附件4，附《邻水县特困人员县域外住院就医救助申请审批表》、身份证复印件、医疗保险结算单、病人留存联发票和转院转诊手续）报县民政局汇总审核，每月25日前县民政局将审核结果反馈给各申报医疗机构。县民政局按季度实际发生额将资金通过打卡直发的方式发放到特困人员手中。特困人员不按规定程序转诊就医，所产生的医疗费用自理。
（二）门诊治疗
特困人员门诊就医费用医保报销后剩余部分自理。
五、资金来源
特困人员就医医保政策范围外的个人自付医疗费用在困难群众救助补助资金中统筹安排。
六、职责分工
镇人民政府（公办养老机构）：特困人员身份核实；指导特困人员及照护人填写《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》《邻水县特困人员县域外住院就医救助申请审批表》并签署意见；督促特困人员亲属、照料护理人、其他（监）管护责任人员做好特困人员住院、转院手续办理及就医陪护照护工作；检查特困人员就医情况。
县民政局：负责困难群众救助资金的争取、管理、使用；对特困人员就医个人自付费用报销资料进行审核汇总；及时拨付资金到相关医疗机构或特困人员；定期对特困人员住院情况进行抽查。
县财政局：负责保障全县特困人员医保政策范围外住院个人自付医疗费用所需资金，并加强对资金使用的监管。
县医疗保障局：负责特困人员医保政策范围内医疗费用保障；负责特困人员市外就医联网结算备案，加强特困人员医疗费用的监督管理。
县卫生健康局：负责规范县内医疗机构诊疗服务行为，加强特困人员住院管理。
公立医保定点医疗机构：负责特困人员住院期间的医疗服务工作；提供医保规定的药品项目、卫生耗材目录、诊疗项目范围内的服务，除临床必需外，尽量不提供或少提供政策外医疗服务。同时，对于不再需要住院治疗的，及时办理出院结算手续；按时核算垫付特困人员医保政策范围外住院个人自付医疗费用并及时提交县民政局。
七、相关要求
（一）高度重视，加强政策宣传。做好特困人员就医工作，是完善社会救助体系，编密织牢民生安全保障网的重要举措。各镇、各相关部门要加强宣传，提高特困人员就医政策的知晓度，确保其获得必需的社会医疗保障，做到应医尽医，应救尽救，同时要按相关规定积极引导特困人员科学合理就医。
（二）规范流程，强化行业自律。各医保定点医疗机构要强化责任意识和担当，准确把握相关政策，严格规范诊疗行为，完善自我管控机制。严格掌握特困人员的入院标准，不得收治不符合入院条件的特困人员。特困人员住院治疗病情符合出院指征或患者本人自愿出院，应当及时办理出院手续。对无正当理由拒绝出院的特困人员，定点医疗机构应及时通知所属镇（照护人、供养机构）接回（特殊个案另行研究）。
（三）部门协作，加强督查惩处。县医疗保障局、县卫生健康局、县民政局、县财政局等部门定期或不定期对医疗机构收治特困人员情况进行核查，并对不良行为予以通报。对违规收治不符合入院指征、符合出院指征未及时办理出院手续的特困人员住院的医疗机构和相关医务人员，依法依规给予严肃处理。对涉嫌骗（套）取医保基金、医疗救助资金或困难群众救助资金等的医疗机构或个人，由各主管部门进行查处，情节严重的将依法依规移交相关部门。
本方案自2024年9月1日起实施，有效期两年。
附件：1.邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表1721095130206.doc
2.邻水县特困人员县域外住院就医救助申请审批表1721095159618.doc
川公网安备 51162302000149号
