《邻水县特困人员就医救助工作方案》 解读

一、起草背景及意义

根据《四川省民政厅关于印发<四川省特困人员救助供养工作规程>的通知》（川民规〔2022〕1号）和广安市医保局、广安市财政局、广安市民政局、广安市乡村振兴局联合印发的《广安市医疗救助实施办法》（广市医保发〔2021〕65号）及《关于进一步明确医疗救助有关事项的通知》（广安医保规〔2022〕2号）等文件精神，为进一步规范全县特困人员就医救助工作，确保特困人员“病有所医”，维护困难群众救助补助资金安全、有效运行，制定《邻水县特困人员就医救助工作方案》（以下简称《工作方案》）。

二、主要内容

《工作方案》包括七个方面的内容。

第一部分  就医救助对象：具有邻水县户籍，经户籍所在地镇人民政府初审并报县民政局确认的特困人员。

第二部分  就医救助内容：特困人员医疗费用按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，由困难群众救助补助资金予以支持。

第三部分  就医救助原则：明确特困人员就医坚持“就近就医，分级诊疗，逐级转诊”原则，原则上在户籍所在地或现居住地医保定点公立医疗机构就近就医。

第四部分  就医救助程序：救助程序分两个部分：一是住院治疗。住院治疗含入院就诊和费用结算。二是门诊治疗。

（一）住院治疗

1.入院就诊。

有住院需求的特困人员，原则上在县域内的镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心就近就诊，并在镇人民政府（在公立供养机构集中供养的可在供养机构填写）填写《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》（附件1）。

非急诊需到县域内的县级医疗机构就医的，由特困人员本人（或亲属、照料护理人、其他<监>管护责任人员）在镇人民政府（在公立供养机构集中供养的可在供养机构填写）填写《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》，经镇人民政府（或公办供养机构，后同）和诊治医疗机构签署意见、加盖公章并办理转诊转院手续后方可前往县级医疗机构治疗。

急诊或患白内障等专科疾病需到县域内的县级医疗机构就医的，由医疗机构电话向各镇报备。急诊由医疗机构提供含“急诊”字样的入院记录，专科疾病由医疗机构提供出院证替代转诊相关手续。

特困人员患重特大疾病，县域内医保定点医疗机构无法诊疗的，必须由县人民医院或县中医医院做出病情鉴定，按分级诊疗有关规定办理转诊相关手续并报县民政局备案。就医费用由特困人员先行垫支，后按有关程序办理。

特困人员在县域外突发疾病，当时无法返回邻水县内救治的，需向户籍所在地镇民政所办理相关报备手续，无法前往现场办理报备手续的，需电话向户籍所在地镇民政所报备。就医费用由特困人员先行垫付，后按有关程序办理。特困人员因其他特殊情况发生的医疗费用，由县民政局牵头组织相关部门和镇研究，按一事一议进行解决。

2.费用结算。

特困人员在县域内医保定点公立医疗机构住院的，住院结束后，诊治医疗机构直接与县医疗保障局进行“三重”医保报销（即：基本医保、大病保险、医疗救助），剩余政策外个人自付医疗费用由诊治医疗机构先行垫付。每月5日前，各诊治医疗机构汇总上月垫付医疗费用并填写“邻水县XX医院特困人员医疗费垫付明细表”（附件3，附《邻水县特困人员县域内住院就医“一站式服务”救助申请审批表》、身份证复印件、医疗保险结算单、病人留存联发票、县级医疗机构需附转院转诊手续）报县民政局审核。每月25日前，县民政局将审核结果反馈给各申报诊治医疗机构。县民政局按季度实际发生额将资金拨付至各申报诊治医疗机构。

特困人员按规定程序转诊县域外医疗机构就医的，在特困人员出院后向户籍所在地镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心申请医保报销。户籍所在地镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心按医保规定完成“三重”医保报销（即：基本医保、大病保险、医疗救助），剩余个人自付医疗费用由特困人员本人（或亲属、照料护理人、其他（监）管护责任人员）在户籍所在地镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心填写“邻水县特困人员县域外住院就医救助申请审批表”（附件2）。每月5日前，各镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心将上月“邻水县特困人员县域外住院就医救助明细表”（附件4，附《邻水县特困人员县域外住院就医救助申请审批表》、身份证复印件、医疗保险结算单、病人留存联发票和转院转诊手续）报县民政局汇总审核，每月25日前县民政局将审核结果反馈给各申报医疗机构。县民政局按季度实际发生额将资金通过打卡直发的方式发放到特困人员手中。特困人员不按规定程序转诊就医，所产生的医疗费用自理。

（二）门诊治疗

特困人员门诊就医费用医保报销后剩余部分自理。

第五部分  资金来源：特困人员就医医保政策范围外的个人自付医疗费用在困难群众救助补助资金中统筹安排。

第六部分  职责分工：明确镇人民政府（公办养老机构）、县民政局、县财政局、县医疗保障局、县卫生健康局、公立医保定点医疗机构各自的职责任务。

第七部分  工作要求：加强政策宣传、强化行业自律、加强督查惩处。