政府信息公开

邻水县医疗保障局

关于医疗保险政策措施实施情况

一、工作开展情况

（一）强化保障，全面落实医保待遇政策。严格执行医疗保障政策，职工医保和城乡居民医保县域内政策范围内报销比例分别达86%和75%以上，落实城乡居民医保“两病”用药保障和特殊疾病门诊政策，特殊疾病病种职工医保扩至34类、居民医保扩至33类。完善基本医疗、大病保险、医疗救助“三重制度”保障，有效促进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。严格执行新冠肺炎“乙类乙管”政策，向定点医疗机构及时拨付专项救治资金和医保周转金1.13亿元，切实减轻参保群众就医负担。

（二）创新驱动，深化医保重点领域改革。全面落实药品耗材集中带量采购，12批次、461种品规药品、23种耗材在县内全面铺开，平均降幅54%，最高降幅达96%。做实三流合一在线支付体系，切实规避医药购销领域腐败问题。开展口腔种植牙专项治理，单颗种植牙收费由1万余元降至4000元左右，截至目前，共让利群众70余万元。县人民医院、县中医医院两家三级医院按疾病诊断相关分组（DRG）付费顺利结单，2021年分别比实际申报费用多获利1200万、580万元，2023年将其余有住院业务的39家医疗机构全部纳入DRG扩面工作，待遇支付多元化模式逐渐形成，助推“三医”联动改革不断深入。

（三）服务民生，持续完善医保经办体系。深入推进“全民参保计划”，统筹联动各部门各镇，切实优化经办流程，强化政策宣传，截至目前县内参保81万余人，基本实现应保尽保。推进医保移动支付改革，县内2家医疗机构开通移动支付，282家医药机构开通电子医保凭证结算端口，群众医保电子凭证激活率达70%，促进医保服务“卡时代”迈向“码时代”。完善“县级核心+镇级枢纽+村级终端”“1+25+335”三级医保经办服务体系，下沉16项医保服务事项至镇级、5项高频医保业务至村级，实现群众在“家门口”就能办理医保业务。

（四）协同发展，推进医保服务“同城融圈”。与重庆梁平、长寿、垫江，达州达川、大竹、开江等区县签订《明月山绿色发展示范带医保联盟战略合作协议》，达成异地就医直接结算、基金联合监管、医保关系转移接续等7个合作事项，全县46家医院、238家药店诊所开通异地联网结算，促进川渝医保合作取得新的突破。与渝北区医保局共建川渝高竹新区医保服务站，去年7月运行以来办理参保征缴、职工生育补贴支付等医保服务事项4100件次，开展企业上门政策宣传600家次，有效解决了新区企业和群众办理跨省医保业务两头跑的问题，为川渝两地探索深化医保协同发展提供了有效载体。

（五）强化监管，促进医保基金安全平稳运行。完善风险排查和内控机制，实施医保精细化管理。规范基金财务管理，健全审核监管制度，定期调整审核员队伍，实施片区审核员责任终身追究制。严格实行定点医药机构准入、退出机制，与537家（46家医院、238家药店诊所、253家村卫生室）定点医药机构签订医保服务协议，常态化开展监督检查，落实协议管理。与公安、卫健、市场监管等部门建立联席会议制度，开展联合执法检查，携手明月山绿色发展示范带医保联盟成员开展交叉检查，推进监管协同发展，切实守护人民群众“救命钱”。

（六）党建引领，着力建设医保服务品牌。坚持以党建为引领，不断提升医保服务水平，建设“心医保·邻距离”党建服务品牌。持续优化医保经办流程，建设标准化规范化服务窗口，探索更为优质的服务模式。建立健全财务、审核、监管、经办、网络信息等长效管理机制10余项，规范单位内部运行。持续开展医疗保障系统行风建设、干部作风问题查摆整改、窗口服务“好差评”、医保经办练兵比武等专项行动，进一步规范行业作风，锻造高素质专业化医保队伍，用心用情服务群众。多角度、全覆盖、常态化开展医保政策宣传。今年以来，共开展宣传培训活动16场次，发放各类宣传资料30万余份，群众政策知晓度和服务满意度不断提升。

二、发展形势分析

随着经济社会的发展，全县人民对健康福祉的需求日益增长，医疗保障领域发展不充分、供给不足的问题依然存在，还存在以下一些短板和制约因素。

（一）参保征缴形势严峻。我县是劳务输出大县，参保人员流失严重，每年流失上万人，严重影响了我县的基金盘子。加之受缴费标准上调、门诊统筹政策实施等多重因素影响，参保扩面面临极大挑战。

（二）区域之间政策存在差异。邻水县和省内其他市州及重庆的医保政策相比，还存在一些差异，对区域间医保事业协同发展和融入成渝地区双城经济圈带来一定影响。

（三）医保服务能力还有待提升。医保服务服务面广、人数众多，医保结算面宽量大，对象多、频次高、链条长。而医保局人手少，专业人员和技术人员缺乏，全流程监管方面还有难度，在服务能力和监管能力方面还有待提升。

三、2024年工作打算

（一）促进医保事业稳健发展。推进《邻水县“十四五”全民医疗保障规划》实施，确保各项任务如期完成。加强医保基金收支管理，持续开展基金风险评估，完善风险排查和内控机制，做到精细化精准化管理，进一步提高医保基金使用效率，促进医保事业健康平稳可持续发展。

（二）完善多层次医疗保障政策体系。进一步完善医保筹资机制，加强与部门协作和镇村联动，强化宣传，优化流程，提升服务，完成市上下达的城乡居民71万人的参保任务，确保群众应保尽保。落实医疗保障政策措施，严格执行国家医疗保障待遇清单，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，进一步减轻群众医疗费用负担。

（三）持续优化医保经办服务流程。多角度、全覆盖、常态化开展医保政策宣传，切实提高群众政策知晓度和满意度。。延伸医保服务网络，进一步完善镇级、村级医保服务窗口，促进医保服务事项关口前移。建设标准化和信息化服务窗口，进一步规范经办服务管理流程，提升医保服务信息化和便捷化水平，持续优化医保经办流程。深化行业作风建设，以全省全市“练兵比武”为契机，切实强化干部学习培训，锻造高素质专业化医保队伍，用心用情服务群众。

（四）深化医疗保障领域改革攻坚。深化支付方式改革，按要求扩大DRG支付方式改革范围，不断提高基金使用效率。落实国家药品耗材集中采购，实施集采项目医保资金预算管理和结余留用政策，落实数据监测和督促检查，规范相关医疗机构集采行为，促进药品（耗材）稳质降价，减轻群众用药负担。推进医保基金信用评价体系试点，实施联合奖惩制度，引导医疗机构、医务人员和参保人自觉遵守医保相关规定。

（五）全力保障医保基金安全平稳运行。强化定点医药机构协议管理，充分运用智能监管审核平台，完善日常监管常态化机制。加强医疗保障基金预算管理，实时开展医保基金运行分析，提升精细化精准化管理水平。巩固医疗保障领域系统治理成果，强化日常监管和专项检查。强化与卫健、市场监管、公安等部门联合执法力度，依法严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全和参保群众的合法权益。

（六）加快医保服务“同城融圈”进程。积极融入重庆主城都市圈建设，不断扩大异地就医直接结算范围，完善跨省异地就医直接结算制度体系，优化异地就医备案服务，提高异地就医直接结算率。携手重庆渝北区进一步优化川渝高竹新区医疗保障经办服务，规范川渝高竹新区医保服务站管理，为新区群众提供优质的医保服务。加大与重庆市及重庆毗邻区县的医保合作，推动跨区域共建共享，为邻水县全面融入重庆主城都市圈贡献医保力量。